前言:胡希恕先生讲课多宗明万历赵开美本,其条文共条,在教学中为解释方便,对某些条文有所拆分,共计为条。今如实记录,未做删改,仅此说明。(此书为胡希恕老传授,段治钧先生编著)
辨太阳病脉证并治中(第71~76条)
71、太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。
太阳病当发汗,但发汗以取微似汗者佳。若发汗不得法而使大汗流出,津液亡失,胃中水分被夺,因致干燥而不和,故烦躁不得眠。若欲得饮水者,可少少与饮之,使胃中滋润即愈。若发汗后脉浮,小便不利,微热消渴者,乃水停不行,表不得解,宜以五苓散主之。
里有停水,发汗则表不解,此和28条桂枝去桂加茯苓白术汤证的道理相同,可互参。本条与26条白虎加人参汤证均有渴,此为水停不化而渴,又有微热,小便不利及表证,彼为大烦渴,乃较甚的里热之证,二者大相径庭矣。
“太阳病,发汗后,大汗出”,乃汗不得法,令大汗淋漓,往往有不良的后果。若不察病人隐情(或有里饮,或为虚人)而用一般的发汗方法(多指用麻黄汤发汗),亦有不良后果。
“胃中干”是后句“烦躁不得眠,欲得饮水”的原因。不得眠是因为胃不和,即俗谓“胃不和则卧不安”者。因不得眠而烦躁,既非热证,亦非阴证。欲得饮水是大汗伤其津液,胃干口渴,不同于后文的消渴。
“少少与饮之,令胃气和则愈”,喝点水,胃得滋润而和,就可以好了。这种情况,也只可“少少与之”,不可暴饮以増其变也。
“若脉浮”,“微热”,是表证仍在。“小便不利”、“消渴”为五苓散的主证,即后世医家所谓“膀胱气化不行”者。消渴,指口渴而饮水不止,非多饮、多食、多尿的消渴病,其原因在于小便不利,废水不得排除,新水也不能吸收,饮后水停留在肠胃之间,故虽饮亦渴。
“五苓散主之”,该方健胃、利尿、解表,使水代谢恢复正常,则热、渴皆愈。
五苓散方
猪苓十八铢去皮,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝半两去皮
上五味,杵为散,以白饮和服方寸匕,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息
五苓散为治水停不行、渴而小便不利的主方。桂枝兼可解表,白术重在燥湿健胃,其他三味皆常用利尿药。
泽泻,甘平,利尿药。主风寒湿痹,消水,养五脏,益气力,治乳难。
猪苓,甘寒,缓和辛凉性利尿药。解毒、消炎、利尿止渴,可治疟疾及结核性水气病,并用于腹满急痛,肿胀、淋浊等。
猪苓、泽泻、茯苓、白术都是利尿药,但同中有异:前三味分别为甘寒、甘平、甘平,而白术则甘温。猪苓主渴,泽泻主头晕,茯苓主水毒为患的诸神经症状,白术主胃水,侧重不同也。
应用本条时不要胶柱鼓瑟,以为必须是汗后出现全部症状才能用五苓散。真要如此的话,天下也就没有太多仲景方可治的病了。
仲景书不好读懂,一是古文言简意赅,含义深奥,并且意在言外的内容比比皆是,不前后对照,反复比较,不能得其要领,二是仲景书的叙述体例为初学者所不解。为什么太阳篇的方证很多不是太阳病,少阴篇的方证很多也不是少阴病呢?疾病的发生、发展、变化是有规律的,人体抗病的反应也是有规律的。例如太阳篇虽主述太阳病的辨治,但随着病情的发展变化,由于个体差异和机体的反应不同,就发生了错综复杂的变证。仲景就是追随着这种变化而进行六经八纲辨证及选方用药的,如26条因服桂枝汤不如法致大汗出,而见热盛伤津的白虎加人参汤证,29条因与桂枝汤攻表而转属阳明,再误于重发汗转属阴证,37条为转属少阳的小柴胡汤证等。此种情况于三阳病的叙述体例更为突出。不少后人将仲景条文重新编排,虽不乏真知灼见、确有其长者,但也有为自圆其说而牵强附会者,最后品味仍觉不若仲景原著,这些都是我们在学习中应当特别注意体会和研究的。
72、发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
发汗已,表热不除则脉仍浮数,热不除则烦,水气不化则渴,故以五苓散主之。
此亦误发里有饮之人的汗,故表不解而脉浮数。本方证的烦渴类似于白虎加人参汤证,但后者为里有热,故脉洪大,而本方证为表热,故脉浮数。五苓散证本有小便不利,较易鉴别,本条略去,亦简文也。
“发汗已”即70、71条的发汗后。“脉浮数”,表热不除的脉应。“烦渴者”,有似26条白虎加人参汤证,但与彼此脉证均有区别。此为脉浮数,彼为脉洪大;此渴当有小便不利,彼乃里热盛而大烦渴,思饮。可互参。
73、伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
伤寒里有停水,虽发汗而表不解。若脉浮有微热,小便不利而渴者,五苓散主之。若上证而不渴者,茯苓甘草汤主之。
此承上条,述表不解的蓄水证,又提类方茯苓甘草汤。二方应用的主要鉴别点为渴与不渴。此条证候简略,亦是省文,不然若伤寒汗出而渴者,则与五苓散,不渴者即与茯苓甘草汤,那就不可理解了。
本条为证甚简,旨在鉴别伤寒汗出后有渴与无渴的不同治法。类似情况很多,学者抓住五苓散和茯苓甘草汤的主证、病机应用即可无误。
茯苓甘草汤(又称苓桂姜甘汤)证,是胃有停水而呕,心下悸、小便不利或有厥其中表证不解、小便不利等有五苓散证,但水代谢失常较轻,故不渴,热亦较轻。它与五苓散证的鉴别点就在于渴和不渴。从病机来讲,胃有停饮而恶心、小便不利者,用此方甚佳。
辨渴:里热伤津而渴甚者属阳明;自利而渴属少阴,少阴病津液虚,故饮水自救;阴血亏损亦有渴证;水液代谢障碍,水毒郁滞而生热,必有小便不利而渴,乃五苓散证。
茯苓甘草汤(苓桂姜甘汤)方
茯苓二两,桂枝二两,生姜三两,甘草一两
上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
茯苓甘草汤即苓桂枣甘汤去大枣而易生姜。二方证的辨证要点在于:本方证胃有停水,水在上,故用生姜健胃止呕、散寒祛湿,治心下悸而不治奔豚。苓桂枣甘汤治水在下(脐下),以大枣缓挛急,治气夹水上冲之欲作奔豚者。
74、中风,发热六七不日解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
中风发热,即发热自汗出的太阳中风证。病已六七日,虽服桂枝汤,热仍不解而烦。有表里证者,指既有发热而烦的表证,又有饮水则吐的里证。水停不化,故渴欲饮水。胃有停水,故水入则吐。此名水逆,宜五苓散主之。
此亦因蓄水在里,虽服桂枝汤而表不解,激动里水而致水逆证。可见无论伤寒或中风,若里有停水,必须兼逐水而表始得解也。临床中凡水湿饮停而发热者,去其水热才能除,宜注意。
“中风”即太阳中风证。“发热六七日不解而烦”,此烦乃因多日发热不解,又受发汗药刺激之故。热所以不解,内有停水也。里有停饮,单用解表法常郁热不解。“有表里证”,表证指上述之发热而烦,里证指下述之饮水则吐。“渴欲饮水,水入则吐者”,是水停不化,胃有停水。若胃无停水,则只现五苓散之其他证而无水逆矣。
75、未持脉时,病人叉手自冒心。师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。
当未诊时,即见其人叉手自冒心,便意识到此人必曾发汗过多,故致心悸喜按。教试令咳而不咳者,证明两耳龙聋无所闻矣,故可断言其重发汗、津液大虚而致病如此也。
昔年曾亲见此证,略述始末以供参考。钱商黄梁,患伤寒久治不愈,邀余往诊。患者神昏不语,如醉如痴,饮食二便均不知,苔白厚失润,脉细数。视其所服过方药,虽有辛温辛凉之差,但多属发汗之类,知为虚热证。因与局方至宝,先治沉昏,服后稍瘥,已开目视人,余证如前。改与白虎加人参汤,神志遂有好转,但仍不欲饮食,食即欲呕。又改与小柴胡汤加石膏,诸证均好转,但其人仍如痴呆,问话不答,此时乃知耳聋无闻也,因续服前药,前后月余幸得全治。
“未持脉时,病人叉手自冒心”,即未诊脉时见病人叉手自按于胸部,此发汗太过,气冲心悸的下意识动作。血汗同源,汗出过多,血虚不足以养心则心悸。
“试令咳而不咳者”,因知其两耳聋不闻。发汗太过,津液大者可致耳聋也。此虚性耳聋当是暂时性的,若津液能很快恢复,耳聋亦当愈。若拖延日久则难说矣,当与少阳之耳聋分辨。最后一句明示此耳聋之所以然,乃“以重发汗,虚故如此”。
76、发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。
发汗后,胃中干,欲得饮水者,亦宜少少与饮之。若暴饮或饮水多则水停于胃,上压胸膈,阻碍呼吸,势必作喘。发汗后病不解,仍发热,医不详审其原因而以冷水灌之,则益使邪热不得外越,上壅于肺,故必喘。
发汗后,不是无故饮水多,而是重发汗虚其津液,或因热不退而以水灌之。此均是承前条而发挥者,故作如上解。其要在汗后欲得饮水的宜忌,也暗示汗后不解者,宜详推原因,辨证施治,不可做孟浪之举也。
“发汗后”,口干欲饮时,不可过饮或暴饮,若“饮水多”则水停迫于胸膈而“必喘”。“以水灌之亦喘”,即以冷水浇身,古代一种不科学的解热方法。汗后若受此剧烈刺激,亦可出现应激性的反应而喘。
75、76两条,赵开美本为一条。胡老作两条讲授,谨众之。
附上述所用药用之在《本草》中的解释,如下:
猪苓:味甘平,主痎疟,解毒蛊不祥,利水道。
泽泻:味甘寒,主风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。
白术:味苦温,主风寒湿痹,死肌,痉、疸,止汗,除热,消食。
茯苓:味甘平,主胸胁逆气,忧恚惊邪悸恐,心下结痛,寒热烦满,咳逆,止口焦舌干。利小便。久服安魂魄,养精神,不饥延年。
桂枝:味辛温,主上气咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。
生姜:味辛温,主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利。生者尤良,久服去臭气,通神明。
甘草:味甘平,主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金疮,解毒。
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