伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病,表现为高热、全身中度症状,玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、脉搏相对缓慢,严重者出现肠出血、穿孔合并症。
伤寒杆菌可产生毒力很强的内毒素,是致病因素。主要见于夏秋季节,经水原、食物传播,也可接触传播。病程约4-5周;伤寒菌为细胞内感染,被吞噬后灭活,但有的未能灭活,抗菌药不能有效进入细胞内,反而被吞噬细胞保护起来,所以病程长,个别还可复发。感染后获得终生免疫。
临床表现:
持续发热、食欲不振、表情淡漠、嗜睡、烦躁、腹痛、腹胀、腹泻、鼻出血、肝脾肿大等;经血培养和肥大反应检查可确诊;
1.潜伏期7-14天;
2.发病:高热、呕吐、惊厥,第5日左右达到高峰,伴有头痛、厌食、咳嗽、腹痛、腹泻、鼻出血;
3.玫瑰疹:6-15%,近年来罕见;
4.呼吸道感染症状;
5.腹泻甚至脱水、酸中毒;
6.血象:白细胞减少、贫血,粒细胞核左移;嗜酸性粒细胞消失是重要辅助诊断依据。
7.病程2-4周
8.复发:热退后或停抗生素后2周左右9-12%复发。
临床分型:
轻型:体温38左右,全身症状轻病程2周左右,如缺乏正规治疗同样可出现肠穿孔情况;
逍遥型:全身症状少,直至发生肠出血、肠穿孔或胆囊穿孔等并发症时才确诊。
危重型:高热、迅速出现萎靡昏迷,低血压休克等。
并发症:伤寒肝炎;肾损害;肠出血;肠穿孔;心肌炎;弹道感染。
诊断:
伤寒流行地区流行季节有伤寒接触史;出现持续性高热、玫瑰疹、白细胞减少、病原菌培养阳性(1周内85%阳性,此后降低);肥大反应阳性(发病1周50%阳性2-4周90%阳性);尿协同凝集试验,特异性IgM早期升高明显可诊断。
鉴别诊断:其他沙门菌感染;败血症;风湿热。
治疗:
护理卧床、保持大便通畅,物理降温,保持皮肤及口腔卫生,隔离及大小便、家具、餐具被服消毒。
饮食少量多餐清淡易消化
支持疗法
抗菌疗法:氯霉素30-50mg/kg,新生儿应限制25mg/kg,分四次给药热退后半量继续口服7-10天2-3天复查白细胞,如白细胞过低立即停药;喹诺酮类10-15mg/kg分两次口服,疗程10-14天;氟喹诺酮类。复方新诺明(复方磺胺甲恶唑)为磺胺甲基恶唑和甲氧苄氨嘧啶的复合片8-10mg/kg分两次口服1-2周;氨苄西林、阿莫西林mg/kg分四次口服、头孢。随着耐药菌株变迁,氯霉素、氨苄西林、复方新诺明多重耐药;目前小儿伤寒抗感染治疗宜选用第三代头孢及喹诺酮类药物,重症可联合使用。
激素的应用:仅用于中度症状严重者;恢复期处理活动和膳食增加。
副伤寒:包括副伤寒甲、乙、丙伤寒沙门菌,基本特点与伤寒杆菌相似;致病力较伤寒低;
临床表现:与伤寒比症状较轻;潜伏期5-10天;急性胃肠炎型表现为呕吐、腹痛、腹泻,一般病程2-5天;弛张热热程副伤寒甲为3周,乙2周,丙1-3周,重症者热程可延长数月;皮疹出现早中度症状轻;病情严重者常有皮疹、肝脾肿大;白细胞增高20-30x;确诊依靠血、粪培养,肥大反应有O抗体升高,副伤寒甲乙丙H抗体升高,单份血清抗体效价大于1:或双份血清抗体效价>4倍;治疗与伤寒相同;
非伤寒沙门菌,沙门菌为短小杆菌,无荚膜,多数有鞭毛、菌毛;传染源为患者、带菌者剂受感染的家禽、家畜、鼠类、鸟类、爬虫类、鱼类;带菌率1-40%。易感人群3岁以内婴幼儿及高龄人。传播途径为接触、空气、食物传播。
临床表现:分为急性胃肠炎型、败血症型、局部感染。
急性胃肠炎型或食物中毒型:占80%,因吃了被细菌污染的食物出现呕吐腹泻;腹痛伴有高热;粪便先为水样便后成粘液、脓血便、血水便,均有腥臭味。易发生低钠血症;麻痹性肠梗阻、肝脾肿大,咳嗽,充血性皮疹黄疸,严重者发生坏死性小肠炎并发穿孔。
败血症型:中毒症状重,高热,精神萎靡,嗜睡惊厥昏迷充血性皮疹。
局部感染型:脑膜炎占13%多为2岁以下;局部蜂窝组织炎:皮肤软组织红肿热痛最后形成脓肿,切开引流后很快愈合,脓液可培养出沙门菌。
脐炎:脐部分泌物可培养出鼠伤寒沙门菌
可并发心包炎、泌尿系统感染;
肺部感染:有些是以肺部感染入院后出现腹泻伴咳嗽者达20-50%。
实验室检查:
外周血白细胞多在1-2万,败血症达3万,确诊需细菌培养;血清抗体测定双份滴度大于4倍或单份大于1:80有诊断意义。
治疗:支持疗法,纠正水电解质紊乱,重症给予输血。静脉营养。
腹胀给予胃肠减压,酚妥拉明0.5mg/kg2-4h一次加小壶静点。
DIC:应用-2改善微循环,低分子右旋糖酐减少血液粘度每次10ml/kg,肝素1mg/kg4-8h静脉注射或静点;发生纤溶亢进加用6-氨基已酸或对羧基苄胺。
休克或脑水肿及时采取治疗
小婴儿及免疫功能不全及时发现败血症及局部感染积极治疗,强调母乳喂养。
抗生素:氯霉素(66-94%)、氨苄青霉素(84-%)、复方新诺明(69-99%)耐药;目前喹诺酮(诺氟沙星、环丙沙星10-15mg/kg)及三代头孢(头孢氨噻肟、头孢三嗪75-mg/kg)有较高敏感性;病情控制不佳可考虑青霉烯类抗生素如美罗培南10-20mg/kg/8h;脑膜炎患儿40mg/kg/8h对沙门菌有较强抗菌活性,不短于2周;轻症可不用抗生素。
出院标准:一般情况恢复;每日大便小于4次性质正常;大便培养两次阴性。
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