1.新生儿黄疸为“何方妖怪”?
俗话说“十个宝宝六个黄”,但新生儿黄疸的高发生率、高住院率及严重的胆红素脑病的致残率,依然让儿科医生们揪心不已。笔者希望家属和医生都要做到:少一些胆大,多一些心细,少一些质疑,多一些信任,少一些自以为是,多一些谦虚谨慎……
新生儿黄疸多由未结合胆红素升高引起。黄疸是新生儿期常见症状之一,它可以是正常发育过程中出现的症状,也可以是某些疾病的表现,严重者可致脑损伤。
河南医院新生儿科主任说:新生儿血中胆红素5-7mg/dl方可出现肉眼可见黄疸;50%-60%足月儿和80%早产儿可出现所谓“生理性”黄疸。新生儿黄疸是新生儿期最常见的,需要及时评估和处理的临床问题。
下面看两个病例:
病例一
xxx之女,母亲O型血,足月剖宫产,生后第2天(生后约24小时)出现轻微黄疸,经皮胆红素8mg/dl,建议住院查新生儿溶血病试验,立即行蓝光治疗,家属拒绝。
生后第3天(48小时),黄疸加重,经皮胆红素13mg/dl,拒绝住院,第4天,15mg/dl,产科主任反复规劝下,再次到新生儿科就诊,依旧拒绝,并签字。
生后5整天,孩子变成了“小金人”,在产科主任的严厉要求下不情愿第3次就诊于新生儿科,经皮胆红素头:29.5mg/dl、胸:23.3mg/dl,新生儿科医生判断这个孩子可能是新生儿溶血病,并且详细讲述了疾病的严重性,并要求家属立即办理住院治疗,进行换血和光疗,爸爸不在场,妈妈要求商量。这一商量,就没了踪影。阿弥陀佛,这个孩子这么重的黄疸,出现高胆红素脑病的可能性极高,愿它好运,能够顺利康复,没有任何后遗症。
不住院理由
小孩子都黄,晒晒太阳就好了,现在吃的喝的都挺好,想和妈妈一起出院回家。
病例二
xxx之子,第3胎,33周早产,两女之后得一子,欢喜的不得了。治疗期间一切顺利,开奶好,呼吸好,反应好,生后4天出现黄疸,7天黄疸加重,积极蓝光治疗,黄疸暂降,停光疗2小时,再次升高,且肤色越来越暗。复查肝功,直接胆红素逐渐升高,腹部超声,胆囊显示不清,复查依旧显示不清。高度怀疑梗阻性黄疸。考虑胆道闭锁,建议择期姑息手术,根治需肝移植。家属不善言辞,却很好沟通,生后的喜悦,沟通时对医生的信任,对治疗的配合,让我们多么希望这只是一个普通的黄疸。但是,我们现在能做的只有喂养、护理,适当用一些保肝利胆药,眼睁睁看着他越来越黄,越来越黑,祈祷他快快长肉,早做手术。
2.新生儿黄疸真的不简单!
新生儿黄疸多由未结合胆红素升高引起。我国绝大部分新生儿都会出现“暂时性总胆红素增高”,传统称“新生儿生理性黄疸”。这一类黄疸一般在出生后2、3天出现,一周左右达到最高峰,两周左右基本消退。
确实大多数情况下,新生儿黄疸是小问题,约60%新生儿可出现不同程度黄疸。如果是生理性黄疸,一般持续3周左右会逐渐消退,最关键的还是多吃多排,很好护理。生理性黄疸的特点是出生后2-3天出现,4-7天达高峰,程度轻,呈亮黄色。
然而,如果黄疸出现时间提早,进展速度快,达到了重度黄疸(黄疸延伸到四肢、掌心)的程度,或者消退明显缓慢,就需要警惕病理性黄疸的可能。遇病理性黄疸时,往往就不是可以忽略、家庭护理处理的“小问题”了。比如以上案例一,根据该患儿当时情况是急需换血治疗的,如果不及时换血,胆红素会进入大脑,导致胆红素脑病,对孩子的智力和今后的生活都会造成严重的影响。
胆红素脑病是新生儿科医生最担心的问题,偏偏又是家长们不清楚、容易忽略的情况。
在《中华儿科杂志》年公布的新生儿黄疸诊疗原则的专家共识中,指出了发生中毒高胆红素血症的高危因素有:新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等,易形成胆红素脑病。
因而,对于新生儿黄疸进行适时、有效、安全和经济的干预,避免胆红素脑病的发生,一直是国内外医学界努力的方向。
表:生理性黄疸与病理性黄疸的区别
引起病理性黄疸的因素有很多,比如:
母乳性黄疸
早产
宫内感染
新生儿败血症
红细胞增多症
血液外渗如头颅血肿
ABO溶血、蚕豆病
内分泌代谢障碍
消化道及胆道疾病
但是同一黄疸值对于不同新生儿个体的损害水平也不一样,需要医务人员针对具体案例具体分析。如果病理性黄疸不能及时治疗,对新生宝宝的危害巨大!
新生儿黄疸是多种疾病的一个共同症状,它的病因繁杂,需要认真对待!!!
新生儿胆红素的来源
1.衰老红细胞的血红蛋白:正常人血中红细胞的寿命为~天,每天约1%红细胞衰老死亡。由血红蛋白分解而来的胆红素约占胆红素来源的80%。
2.肝脏或其他组织内含血红素的血色蛋白。
新生儿胆红素的代谢特点
新生儿红细胞数量多、寿命短(早产儿低于70天,足月儿约80天),胆红素产生多;肝细胞摄取和加工胆红素的能力低下,而且排入肠道的胆红素的又被大量重吸收——肠肝循环,因而新生儿容易发生体内胆红素潴留——黄疸,医学上称之为“新生儿黄疸”。
若胎儿出生时因头部受挤压,合并头颅血肿,由于吸收过程中扩大了机体胆红素的来源,可使得“生理性黄疸”加重,消退延迟,易致误判“病理性黄疸”。
早产儿血清总胆红素μmol/L,虽然属于生理值,但也有可能发生胆红素脑病,遗留终身残疾。
母乳性黄疸,与母乳中的某些成分有关,停哺乳3~5天黄疸可明显下降。但是个排他性诊断,须十分谨慎。
黄疸属于生理性的还是病理性的,应该由医生来鉴别、诊治。生理性黄疸始终是排除性诊断;生理性或病理性,在一定条件下又是可以转化的,若以猜测、碰运气来处置,是有较大风险的。
3.宝宝母乳性黄疸,是不是就安全?
☆早发型母乳性黄疸的预防和处理
1.鼓励频繁喂奶,避免添加糖水;喂奶最好在每日8-12次以上;
2.监测胆红素浓度;
3.血清胆红素达到光疗指征时可光疗。
☆晚发型母乳性黄疸处理
1.血清胆红素μmol/L(15mg/dl)不需停母乳;
2.血清胆红素μmol/L(15mg/dl)时暂停母乳3d,在停母乳期间,母亲需定时吸奶;
3.血清胆红素μmol(20mg/dl)时则加光疗,一般不需要用白蛋白或血浆治疗。
对婴儿喂养知识的不足也是导致新生儿生理性黄疸加重转变为病理性黄疸的原因。在新生儿早期往往母乳不足,造成开奶延迟或不予喂养(不给配方奶)这不但使新生儿早期体重下降超出生理范围而发生脱水,同时胃肠活动减少使得胆红素肠肝循环增加使黄疸加重。在新生儿黄疸早期往往黄疸程度不重不易引起父母注意,将病理性黄疸误认为生理性黄疸,总以为“生理性黄疸不导致脑损伤,不要担忧,所有的新生儿都有黄疸”“有黄疸不要紧,晒晒太阳就能退掉”“胆红素能够抗氧化,黄疸就像皮疹或感冒”……故没有能及时发现黄疸逐渐加重而延误治疗,是发生胆红素脑病的根本原因。
当宝宝出现母乳性黄疸时,考虑家长们不太能掌握宝宝具体的黄染程度,建议密切监测宝宝黄染情况。还是那句话:新生儿黄疸重在监测,监测的目的是及早发现重度黄疸的发生,减少病残儿出现。
4.对于黄疸值的反应,每一新生儿的个体表现是不一样滴!!!
新生儿黄疸要具体问题,具体分析!!!
新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状态和环境多种因素的影响。如早产,感染等加重新生儿黄染程度;
在某些情况下,低于现行生理性黄疸标准,也有形成胆红素脑病的可能,而超过生理性黄疸水平的健康足月儿不一定会造成病理性损害;
新生儿出生后的胆红素水平是一个动态变化的过程,因此在诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄和高危因素;一定要看下面的新生儿小时胆红素列线图,生后12小时的新生儿高危胆红素值和生后24小时的新生儿高危胆红素值是绝对不一样的。当你咨询一位专业的新生儿大夫关于新生儿黄疸的问题时,他一定会先问你,孩子生下来几个小时了,只有知道了孩子的小时龄、日龄,他才能回答你的问题。
对于胎龄≥35周的新生儿,目前多采用美国学者制作的新生儿小时胆红素列线图或美国医学会推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考。当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症,应予以干预。
根据不同的胆红素水平升高程度,胎龄35周的新生儿高胆红素血症还可以分为:
重度高胆红素血症:TSB(血清总胆红素)峰值超过μmol/L(20mg/dl);
极重度高胆红素血症:TSB峰值超过μmol/L(25mg/dl);
危险性高胆红素血症:TSB峰值超过μmol/L(30mg/dl)。
5.哪些高危因素提示需要密切监测黄疸?
TCB是(经皮测总胆红素)
6.出院后新生儿黄疸随访很重要
新生儿出院后的复诊非常重要,尤其是早期,这是避免发生高胆红素血症的关键。作为患儿的父母在准备结婚前要读一次相关的书籍及“婚前必读”、准备要孩子前要读一遍“育儿手册”、在孩子出生后再读一遍“育儿手册”、出院时再做好这方面的咨询,遇到孩子有黄疸或其他不适时,就不会慌手慌脚了,一旦发现黄疸加重应及时就医。
根据出院时龄和危险因素评估而有所不同;可参考以下随访宣教,具体务必遵医嘱。
出生24h内出院,应在生后72h门诊随访;
出生24-48h出院,应在生后96h门诊随访;
出生48-72h出院,应在生后h门诊随访。
黄疸程度的直观的判定方法
黄疸一般先从头部面部和巩膜开始(1级),
然后是躯干(前胸和后背,2级),
再发展到脐以下至膝关节之间(3级),
躯干和四肢黄染(4级),
最严重时手脚掌心表现明显黄染(5级)。
这些判定方法对足月儿黄疸观察与处理有一定的意义,皮肤黄疸程度对应的胆红素水平仅供临床医生和护理人员参考,3级以上的黄疸需要就医,4-5级必须治疗,因为有可能发生胆红素脑病。这些观察经验仅供有经验的医生护士对足月儿黄疸的观察参考,不适用于早产儿、不适用于家属。
你实在没时医院给孩子测黄疸,你可以试试手机拍照。具体方法是:
在孩子安静的状态下、在打开窗帘的、明亮的自然光线环境中,拍宝宝的局部照片:如前胸、额头、面颊等:当拍照环境光线充足且不存在抖动情况下完成拍照,每天保持同样的环境光线、同一个手机、同一时间段拍照,用同一部位的照片进行比较。最好拍前胸、额头、面颊等3个部位的照片,以便三次对照,进行更准确的判断。最后把两天或3天的照片P到一起进行比对,如果逐渐变黄了,赶快去看医生了,不要拖拖拉拉了,确实很危险的。
还应注意,拍照检测不适用于新生儿重度黄疸、成人黄疸等的检测;每天动态监测时,还应注意其它外部条件(如光线、部位、手机等)尽量保持一致。
7.病理性黄疸不及时治疗的危害
☆胆红素脑病:胆红素神经毒性引起相应的临床症状;
无论家长和医护人员都要高度警惕胆红素脑病的发生:足月儿胆红素脑病几乎都发生在生后2周内,特别是生后的一周内。因此,生后一周内黄疸程度监测特别关键。熟悉导致胆红素脑病的原因,进行针对性预防是治疗成功的关键。如:新生儿溶血病(由于母子血型不合)、6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷、颅内出血或产伤导致的血肿、败血症(严重感染)及不明原因特发性黄疸。个别疾病早期表现黄疸不重,易被忽视,特别是ABO血型不合导致的溶血和6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷。母乳喂养时的黄疸,如果属于重度高胆红素血症,持续时间又较长长时,应高度重视,及时就医,除外其他疾病。轻中度母乳性黄疸不需要停止母乳喂养,也不需要药物治疗。若逐渐加重,或生后6-8周仍不消失应进一步查找原因。
☆核黄疸:胆红素毒性引起的慢性和永久性损害,包括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍和牙釉质发育异常;
☆除了对神经系统产生损害,还会对新生儿心肌组织、肝肾功能、凝血机制等有不同程度的损害。
何时就诊?
若婴儿出现以下任何情况之一者,就应该及时看医生:
①婴儿皮肤发黄;
②婴儿腹部、前臂和腿部发黄;
③婴儿白眼球发黄;
④婴儿发生黄疸,难以唤醒、挑食、不能很好地进食;
⑤婴儿黄疸超过3周。
8.新生儿得了黄疸,该如何治疗呢?
以下是临床常用的治疗方法:1.光照疗法:根据国际指南,新生儿黄疸达到光疗标准的,可以采用蓝光光疗;这是所有指南最推荐的方法。
将婴儿放置于特殊的蓝光下,进行蓝光照射,这些特殊的蓝光,称为胆红素光(bilirubinlights)或胆汁光(bili-lights)。这些光有助于皮肤中的胆红素分解,从而降低血液中的胆红素水平。医院中进行。不建议将婴儿放置于日光下治疗黄疸。将婴儿暴露于日光下有助于降低胆红素水平,因为这种方法仅在婴儿完全不穿衣服的情况下才会起效。该方法在家中不可能安全实施,因为婴儿可能会发生感冒,也不应将婴儿直接暴露于户外的日光下,因为婴儿可能发生晒伤。
2.换血疗法:新生儿黄疸达到换血标准的,采用换血治疗,可以换出血液中的胆红素、抗体及致敏红细胞;3.药物治疗:主要针对胆红素代谢障碍中的各个环节。
宝宝退黄药物--尼可刹米、泼尼松、苯巴比妥钠、益生菌、茵栀黄颗粒或口服液、清肝利胆口服液等,这些药物都有相应的副作用和相应的不确定性,所以各指南都没有推荐。
所以,河南医院新生儿科崔法新主任呼吁:在治疗新生儿黄疸时,家属以及那些”所谓的家属们”不要自以为是、自作主张,给孩子胡乱弄药吃,一定要在专业的医生指导下监测、治疗。
新生儿黄疸在中医上属于胎黄范畴,中医自古就有退黄良方,茵陈、栀子、黄芩便是源自《伤寒杂病论》中的经方,茵陈、栀子、黄芩是中医胎黄临床诊疗路径推荐使用的。由于新生儿是特殊人群,清肝利胆、茵栀黄之类的制剂都会引起严重腹泻、影响食欲,导致生长发育迟缓。所以,如果医生给开了这一类药,家长一定要观察孩子的大便、食乳情况,一旦出现严重腹泻或食欲不振,立即停用。
根据美国新生儿黄疸诊疗指南,新生儿出现黄疸,超过新生儿时龄胆红素曲线中的40百分位线,且处于高危区,一般就要采取干预措施,建议开始光照治疗。
9.新生儿黄疸治疗,让我们重视起来
我们知道,新生儿黄疸治疗的目的是降低血清胆红素水平,预防胆红素脑病的发生,尤其是在出生第1周内应严密监测血清胆红素水平,早期及时干预,这是新生儿科、产科、社区医务人员及父母之间共同的责任,家长们要密切配合医生的治疗,听从医嘱,让宝宝健康快乐!
最后呼吁爸爸妈妈们,一定要认清黄疸是“何方妖怪”。非专业的家属,尽管是孩子的最亲的人,没有孙悟空的火眼金睛,就不要轻易下结论,更不要期望鱼龙混杂的百度是你们的“照妖镜”。新生儿黄疸是新生儿科最常见也是最复杂的疾病,专业的医生都不容易搞明白。不要认为会上网你就胜过五年大学、经历一次次魔鬼职称考试的医生。
少一些胆大,多一些心细,少一些质疑,多一些信任,少一些自以为是,多一些谦虚谨慎,你毫无自理能力的孩子聪明健康与否,甚至生死存亡都在你们的一念之间。
黄疸真的不简单,不要等你的孩子成了“小金人”,才想起找医生!
记住:绝大多数胆红素脑病可以完全通过预防和早期干预治疗避免发生。
总结
新生儿黄疸要针对个体具体评估其风险,也就是具体问题具体分析。
别人家娃TCB15mg/dl没风险,不代表对你家娃没风险,所以一定不能一刀切。
家长们要加强对黄疸的认识,新生儿黄疸本身不可怕,但是要密切监测、及时辨识引起黄疸的原因,积极对因对症治疗,才可避免我们不期望看到的后果。
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